Inscription Budget Telecom

Mandat de présélection à Budget Telecom
et autorisation de prélèvement

 

 

1) VOS COORDONNEES

Nom / Prénom :

Code Affilié/Parrain : NN2053

Adresse :

E-mail :

Code postal / Ville :

 

2) MANDAT DE PRESELECTION

- N° de tél. fixe(s) à connecter en présélection et forfait/option à activer sur ces lignes (cochez la/les cases) :

Ligne principale (obligatoire) : .......................................

oui j'active No Limit (9.90€/mois)

oui j'active Eco Mobile (2.90€/mois)

Autre ligne fixe (facultatif) : ........................................

oui j'active NO LIMIT (9.90€/mois)

oui j'active Eco Mobile (2.90€/mois)

Sur les lignes de téléphone déclarées ci-dessus, je donne mandat à Budget Telecom pour acheminer l'ensemble de mes appels locaux, nationaux, internationaux et mobiles.

- N° de tél. mobile à déclarer pour vos appels internationaux (facultatif) : ..........................................

Je certifie exact les renseignements figurants sur la présente demande. Je certifie être majeur et être propriétaire des lignes téléphoniques fixes à présélectionner. Je reconnais avoir pris connaissance des tarifs, des conditions générales et particulières de vente du Service et les accepter en intégralité. J'ai également bien noté que l'accès au Service ne sera possible qu'après validation définitive de mon inscription. J'autorise et demande par la présente à BUDGET TELECOM SA de gérer en mon nom la mise en place du Service en présélection, y compris dans toute discussion commerciale et / ou légale avec l'opérateur local. J'autorise l'opérateur local à fournir à BUDGET TELECOM SA toute information requise pour assurer la continuité du Service en cas de déménagement (ancien numéro, nouveau numéro et nouvelle adresse).

DATE :

 

SIGNATURE :

 

3) AUTORISATION DE PRELEVEMENT

TITULAIRE DU COMPTE BANCAIRE

Nom :

Prénom :

Adresse :

Code postal :

Ville :

N° NATIONAL D'EMETTEUR : 464012
Organisme créancier : BUDGET TELECOM S.A.
Parc 2000 244 rue Claude François
34184 Montpellier Cedex 4

DESIGNATION DU COMPTE A DEBITER

code établissement

code guichet

.........................................

.........................................

n° de compte

clé R.I.B.

.........................................

.........................................

ETABLISSEMENT TENEUR DU COMPTE A DEBITER

Nom de la banque :

Adresse :

Code postal :

Ville :

 

J'autorise l'établissement teneur de mon compte à effectuer sur ce dernier et si sa situation le permet, tous les prélèvements ordonnés par le créancier désigné ci-dessus. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrais en faire suspendre l'exécution par simple demande à l'établissement teneur de mon compte. Je réglerai le différend directement avec le créancier.

DATE :

 

SIGNATURE :

Pièce justificative à joindre :
- relevé d'identité bancaire

A nous retourner le plus rapidement possible à l'adresse suivante :                       
Budget Telecom - Service Présélection - 244 rue C. François - Parc 2000 - 34184 Montpellier Cedex 4